A doença degenerativa mixomatosa da válvula mitral (DDMM) é a doença mais comum em cães, estimando-se que constitua cerca de 2/3 das consultas de cardiologia, exceto em áreas endémicas de dirofilariose. Apesar desta denominação ser tida, consensualmente, como a mais correta, esta doença também é conhecida como endocardiose, doença valvular degenerativa crónica, doença valvular mitral crónica, fibrose valvular crónica, regurgitação/insuficiência valvular adquirida ou prolapso da valvula mitral.

É uma doença valvular adquirida em que se observa uma degenerescência da válvula, ficando esta espessada e incompetente. Em condições normais a válvula mitral é uma válvula unidirecional, que abre permitindo a passagem de sangue do átrio para o ventrículo esquerdo. Na doença, a incompetência valvular não permite o seu correto encerramento, havendo refluxo de sangue do ventrículo para o átrio esquerdo durante a sístole (contração) ventricular. Isto vai provocar uma sobrecarga do átrio e também do ventrículo esquerdos, levando a dilatação destas camaras cardíacas e, em determinada altura, congestão venosa e edema pulmonar. Estima-se que, em 30% dos casos, a DDMM esteja associada também a doença degenerativa da válvula tricúspide.

A DDMM afeta especialmente cães de raças pequenas, apesar de se observar também em raças grandes ou gigantes, onda a doença tem muito menor prevalência. Normalmente os cães afetados são de meia idade e geriátricos. Os sintomas maís frequentes são a intolerância ao exercício, dispneia (dificuldade respiratória) e tosse, sendo estes sintomas secundários à Insuficiência cardíaca, com congestão e edema pulmonar (fig.1).

A doença é de evolução lenta, sendo que os animais afetados se podem manter assintomáticos durante anos até que apareçam os primeiros sintomas. Este conhecimento da história natural da doença é fundamental na intervenção do médico veterinário e na decisão terapêutica.

Para facilitar esta decisão, em 2010 um painel internacional de especialistas, criou um sistema de estadiamento clínico da DDMM, com recomendações de maneio para cada um dos estadios:

Grau de insuficiência cardíaca (Estadio) Sinais Clínicos
A Pacientes com elevado risco de desenvolver doença cardíaca, mas ainda não apresentam desordens estruturais
B Doença cardíaca estrutural (sopro) mas sem sinais clínicos de insuficiência cardíaca B1 – pacientes assintomáticos sem sinais radiográficos ou ecocardiográficos de remodelagem cardíaca
B2 – pacientes assintomáticos que apresentam regurgitação valvular significativa, achados radiográficos ou ecocardiográficos de dilatação/espessamento ventricular e atrial esquerdo
C Pacientes com doença cardíaca estrutural que já apresentaram ou apresentam sinais de insuficiência cardíaca congestiva
D Pacientes em estadio final de doença cardíaca com sinais clínicos de insuficiência cardíaca congestiva que não respondem à terapia convencional

 

O estadio B é um dos mais importantes na avaliação clinica, uma vez que é aquele em que os animais estão afectados com a doença mas não apresentam sintomas. A intervenção veterinária neste estadio é fundamental, uma vez que permite identicar quais, de entre estes animais, beneficiam de intervençâo terapeutica. O mesmo painel internacional recomenda que, dentro dos animais sem sintomas, apenas aqueles em estadio B2 sejam tratados com um medicamento que comprovadamente aumente o tempo que leva até ao aparecimento de sintomas, ou seja, de insuficiencia cardíaca congestiva. Na altura em que se fizeram estas recomendações apenas os inibidores da enzima de conversão da angiotensina (conhecidos como IECAs) tinham evidencia cientifica para a sua utilização, pelo que a maioria dos especialistas os recomendavam no estadio B2. Mais recentemente, novos estudos vieram comprovar a eficácia do Pimobendam neste estadio, tendo este medicamento sido consensualmente aceite como recomendado.

Torna-se portanto fundamental para o veterinário, diferenciar os cães que se encontram em estadio B1 e B2. Que ferramentas devem então ser utilizadas? Aquela que está mais disponivel é a radiografia torácica. As dilatações localizadas, como a dilatação do atrio esquerdo, podem ser subjectivamente estimadas numa radiografia de torax (fig.2). Já a dilatação ventricular ou a cardiomegália generalizada podem ser objectivamente medidas usando o indice cardíaco vertebral (fig.3).

Não devemos esquecer que, num cão que se apresente com tosse, com sopro e com cardiomegália no Rx, não podemos inferir que a tosse tenha origem cardíaca. Pode ser apenas uma cão em estadio B1 com uma doença respiratória concomitante, responsável pelos sintomas. E sabemos que é muito comum as raças, ou o tipo de cão normalmente afectados por DDMM sofrerem também de doenças respiratórias cronicas como a bronquite crónica ou o colapso traqueal. Esta diferenciação pode ser um desafio diagnóstico (fig.3).

Finalmente, quando aparecem os primeiros sintomas, o já referido painel de especialistas, consensualmente, recomenda iniciar um diurético (furosemida ou torasemida, esta especialmente em estadios mais avançados ou refractários), IECA, pimobendan e, mais recentemente, recomenda também a espironolactona em animais estadio C. Além destes podem ser adicionados outros medicamentos, como anrtiarritmicos quando indicados ou amlopdipina em estadios mais avançados ou refractários.

Falámos do tratamento crónico e ambulatório da DDMM, mas ficará provavelmente para outra oportunidade a abordagem ao tratamento da insuficiencia cardíaca congestiva aguda.

 

Legendas de figuras:

Fig.1: radiografia torácica em projeção latero-lateral direita, observando-se padrão alveolar nos lobos pulmonares caudo-dorsais, compatível com edema pulmonar

 

Fig.2: radiografia torácica em projeção latero-lateral direita, com dilatação significativa do átrio esquerdo.

 

Fig.3: metodologia de medição do índice cardíaco vertebral em radiografia torácica em projeção latero-lateral direita

 

Fig.4: radiografia torácica em projeção latero-lateral direita, de dois cães com DDMM e com tosse. Comparando as radiografias A e B, concluímos que apenas no cão A, a tosse tem origem cardíaca, como se pode confirmar pelos sinais radiográficos de congestão, tal como a dilatação da veia pulmonar lobar (seta 1) e a dilatação do átrio esquerdo (seta 2). Observa-se também uma elevação do brônquio principal esquerdo, associada à dilatação atrial (seta 3)

 

Luis Lobo
Médico Veterinário

Hospital Veterinário do Porto
luis.lobo@onevetgroup.pt

Facebook

Please follow and like us: